KARAMAN AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ
BİLDİRİM FORMU

Dökuman Kodu Yayın Tarihi: Revizyon Tarihi: Revizyon No Sayfa No
YÖN.FR.009 01.12.2012 03.03.2016 01 1
 
Olayın Konusu (Doldurulması Zorunludur)  İLAÇ GÜVENLİĞİ
 Yanlış İlaç Uygulaması
 Beklenmeyen ilaç yan etkisi
 Miadı geçmiş ilaç uygulaması
 CERRAHİ GÜVENLİK  Yanlış taraf müdahalesi
 Cerrahi yaralanmalar
 DÜŞMELER  Arızalı Ekipmanlar
Çevre(ıslak, kaygan emin, dağınık oda, yetersiz aydınlatma, serbest ip yada kablolar).
Senkop
Kesici-Delici Alet Yaralanması
Kan ve Vücut Sıvıları ile Temas  
Protezlerin karışması-kaybolması  
Diğer  
OLAYI ANLATINIZ (Doldurulması Zorunludur)
VARSA GÖRÜŞ VE ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ
  Güvenlik Sorusu
Kontrol Değiştir
   
AÇIKLAMA :
*Bildirim formunda yer alan”olayın konusu”ve " olayı anlatınız " bölümünün doldurulması zorunlup, görüş ve öneri bölümünün doldurulması  ise İsteğe bağlıdır.
* Çalışanlar, personel ve hasta isminden bağımsız olarak sadece olayın konusu ve olayla ilişkin bilgilere yer verilmelidir.
* Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmamalıdır.
* Form’a olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yazılmamalıdır.
* Bildirim formları , kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Birimi tarafından değerlendirilecektir.
* Hasta ve çalışanın isminin yer aldığı ve/veya tanımlayıcı bulunan formlar değerlendirmeye alınmayacaktır.
* Olay , bildirimi yapanın kendi cümleleri ile anlatılmalıdır.
UYUMSUZLUK TESPİTİ HALİNDE YAPILACAK FAALİYET      DÜZELTİCİ FAALİYET    ÖNLEYİCİ FAALİYET
(Gerçekleştirilen düzeltici-önleyici faaliyetler hakkında ilgili çalışanlar bilgilendirilmelidir.)